4.肝硬変患者に対する肝臓リハは?
肝硬変とサルコペニア
肝硬変で認められる合併症としてサルコペニア、低アルブミン血症、腹水などが挙げられる。これらの合併症の背景には蛋白・エネルギー低栄養が存在する。また、肝機能の低下や門脈-体循環シャントの形成による高アンモニア血症は肝性脳症のみならず、筋疲労の増加、ミオスタチン等を介した筋増殖の抑制、筋肉の消耗を引き起こすため、日常生活動作(ADL)の低下やサルコペニアの原因になる。アンモニアは肝臓で代謝されるが、「筋肉は第二の肝臓」と呼ばれるように肝硬変では筋肉もアンモニアの除去を行っているため、サルコペニアを合併するとアンモニアの分解はますます困難になる。サルコペニアは肝硬変患者の予後を悪化させる1。
肝臓リハ(栄養療法と運動療法)は、サルコペニアをはじめとする肝硬変合併症に対する基本的治療である2, 3。栄養療法として栄養・食事指導や分割食の導入、就寝前エネルギー投与などを行う。分岐鎖アミノ酸(BCAA)の補充は筋肉量や栄養状態の改善において重要である4。L-カルニチンも筋肉量の維持と関連している5。肝臓リハとして栄養療法と運動療法を併用することで、特にサルコペニアに対する予防効果が期待できる6, 7。
肝硬変と運動療法
近年、肝硬変の合併症予防・対策における運動療法への期待が高まっている。欧米の肝臓学会は、肝硬変患者の運動療法に関する総説を公開している8, 9。本邦では2013年に、厚生労働科学研究補助金事業の研究結果より「Child-Pugh Aの患者における安全な運動療法は、1回1エクササイズ(1 METs)、1日1回、週4日」であることが提言され、肝予備能が良い肝硬変患者では適度な運動を行うように提案されている10。肝硬変患者を対象とした海外の無作為化比較試験において、8週間から14週間の運動療法によりサルコペニアや運動能力が改善することが報告されている11-14。したがって、肝予備能が比較的良好であり、黄疸の悪化や静脈瘤破裂などのリスクが低い肝硬変患者においては、適切な運動療法を行っていく必要がある。ただし、肝予備能が低下した非代償性肝硬変(Child-Pugh C)の患者に対する運動療法の有用性と安全性については、さらなる検討を要する。
一方、肝移植の適応となる肝予備能が低下した進行肝不全患者においても、プレハビリテーションを行うと予後が改善することが報告されている15。最大酸素摂取量や無酸素性代謝閾値などの心肺運動負荷試験の成績や6分間歩行試験の結果が、運動療法によって改善することも明らかになっている16。これらの指標は呼吸・循環・代謝を総合的に評価する運動耐容能の目安であり、肝移植適応肝硬変患者の予後とも関連している17, 18。歩行歩数の減少は、肝硬変患者の入院と死亡リスクの上昇に関連することも報告されている19。したがって、運動療法の開始前に安全性に関するスクリーニング評価を行い8、適切な指導・管理のもとで肝臓リハを導入してサルコペニアや心肺機能の低下を改善することは、非代償性肝硬変(一部のChild-Pugh C症例を含む)の患者においても重要な治療であると考えられる。
運動療法は、身体機能のみならず肝硬変患者の精神面やQOLも改善する。肝硬変患者を対象とした無作為化比較試験にて、8週間の運動療法が疲労度を改善することが報告されている12。同じく無作為化比較試験にて、12週間の運動療法と栄養療法(ロイシンの補充)が歩行能力や大腿筋量を増加させるとともに、健康関連QOLの全体的健康感、活力、社会生活機能の項目を改善することも明らかになっている20。
現在肝硬変患者の高齢化が進んでいる。特にサルコペニアやフレイルを抱える高齢肝硬変患者においては、QOLや社会生活機能の改善も重要である。肝臓リハは、肝硬変患者の身体面から精神面までを包括的にサポートする治療と言えよう。
肝硬変における評価
肝硬変患者のサルコペニア・フレイルの評価方法として以下が知られている。
肝疾患におけるサルコペニア判定基準1 |
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心肺運動負荷試験 (CPX:cardiopulmonary exercise testing) |
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LFI (Liver frailty index) |
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文献
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