4．肝硬変患者に対する肝臓リハは？

肝硬変とサルコペニア

肝硬変で認められる合併症としてサルコペニア、低アルブミン血症、腹水などが挙げられる。これらの合併症の背景には蛋白・エネルギー低栄養が存在する。また、肝機能の低下や門脈-体循環シャントの形成による高アンモニア血症は肝性脳症のみならず、筋疲労の増加、ミオスタチン等を介した筋増殖の抑制、筋肉の消耗を引き起こすため、日常生活動作（ADL）の低下やサルコペニアの原因になる。アンモニアは肝臓で代謝されるが、「筋肉は第二の肝臓」と呼ばれるように肝硬変では筋肉もアンモニアの除去を行っているため、サルコペニアを合併するとアンモニアの分解はますます困難になる。サルコペニアは肝硬変患者の予後を悪化させる¹。

肝臓リハ（栄養療法と運動療法）は、サルコペニアをはじめとする肝硬変合併症に対する基本的治療である^{2, 3}。栄養療法として栄養・食事指導や分割食の導入、就寝前エネルギー投与などを行う。分岐鎖アミノ酸（BCAA）の補充は筋肉量や栄養状態の改善において重要である⁴。L-カルニチンも筋肉量の維持と関連している⁵。肝臓リハとして栄養療法と運動療法を併用することで、特にサルコペニアに対する予防効果が期待できる^{6, 7}。

肝硬変と運動療法

近年、肝硬変の合併症予防・対策における運動療法への期待が高まっている。欧米の肝臓学会は、肝硬変患者の運動療法に関する総説を公開している^{8, 9}。本邦では2013年に、厚生労働科学研究補助金事業の研究結果より「Child-Pugh Aの患者における安全な運動療法は、1回1エクササイズ（1 METs）、1日1回、週4日」であることが提言され、肝予備能が良い肝硬変患者では適度な運動を行うように提案されている¹⁰。肝硬変患者を対象とした海外の無作為化比較試験において、8週間から14週間の運動療法によりサルコペニアや運動能力が改善することが報告されている^11-14。したがって、肝予備能が比較的良好であり、黄疸の悪化や静脈瘤破裂などのリスクが低い肝硬変患者においては、適切な運動療法を行っていく必要がある。ただし、肝予備能が低下した非代償性肝硬変（Child-Pugh C）の患者に対する運動療法の有用性と安全性については、さらなる検討を要する。

一方、肝移植の適応となる肝予備能が低下した進行肝不全患者においても、プレハビリテーションを行うと予後が改善することが報告されている¹⁵。最大酸素摂取量や無酸素性代謝閾値などの心肺運動負荷試験の成績や6分間歩行試験の結果が、運動療法によって改善することも明らかになっている¹⁶。これらの指標は呼吸・循環・代謝を総合的に評価する運動耐容能の目安であり、肝移植適応肝硬変患者の予後とも関連している^{17, 18}。歩行歩数の減少は、肝硬変患者の入院と死亡リスクの上昇に関連することも報告されている¹⁹。したがって、運動療法の開始前に安全性に関するスクリーニング評価を行い⁸、適切な指導・管理のもとで肝臓リハを導入してサルコペニアや心肺機能の低下を改善することは、非代償性肝硬変（一部のChild-Pugh C症例を含む）の患者においても重要な治療であると考えられる。

運動療法は、身体機能のみならず肝硬変患者の精神面やQOLも改善する。肝硬変患者を対象とした無作為化比較試験にて、8週間の運動療法が疲労度を改善することが報告されている¹²。同じく無作為化比較試験にて、12週間の運動療法と栄養療法（ロイシンの補充）が歩行能力や大腿筋量を増加させるとともに、健康関連QOLの全体的健康感、活力、社会生活機能の項目を改善することも明らかになっている²⁰。

現在肝硬変患者の高齢化が進んでいる。特にサルコペニアやフレイルを抱える高齢肝硬変患者においては、QOLや社会生活機能の改善も重要である。肝臓リハは、肝硬変患者の身体面から精神面までを包括的にサポートする治療と言えよう。

肝硬変における評価

肝硬変患者のサルコペニア・フレイルの評価方法として以下が知られている。

文献

1. Nishikawa H, Shiraki M, Hiramatsu A, et al. Japan Society of Hepatology guidelines for sarcopenia in liver disease (1st edition): Recommendation from the working group for creation of sarcopenia assessment criteria. Hepatol Res 2016;46:951-63.
2. Yoshiji H, Nagoshi S, Akahane T, et al. Evidence-based clinical practice guidelines for Liver Cirrhosis 2020. J Gastroenterol 2021;56:593-619.
3. Yoshiji H, Nagoshi S, Akahane T, et al. Evidence-based clinical practice guidelines for liver cirrhosis 2020. Hepatol Res 2021;51:725-749.
4. Dam G, Ott P, Aagaard NK, et al. Branched-chain amino acids and muscle ammonia detoxification in cirrhosis. Metab Brain Dis 2013;28:217-20.
5. Ohara M, Ogawa K, Suda G, et al. L-Carnitine Suppresses Loss of Skeletal Muscle Mass in Patients With Liver Cirrhosis. Hepatol Commun 2018;2:906-918.
6. Nishida Y, Ide Y, Okada M, et al. Effects of home-based exercise and branched-chain amino acid supplementation on aerobic capacity and glycemic control in patients with cirrhosis. Hepatol Res 2017;47:E193-E200.
7. Hiraoka A, Michitaka K, Kiguchi D, et al. Efficacy of branched-chain amino acid supplementation and walking exercise for preventing sarcopenia in patients with liver cirrhosis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2017;29:1416-1423.
8. Tandon P, Ismond KP, Riess K, et al. Exercise in cirrhosis: Translating evidence and experience to practice. J Hepatol 2018;69:1164-1177.
9. Carey EJ, Lai JC, Sonnenday C, et al. A North American Expert Opinion Statement on Sarcopenia in Liver Transplantation. Hepatology 2019;70:1816-1829.
10. 森脇　久隆, 西口　修平, 村上　啓雄, 他. 「ウイルス性肝疾患患者の食事・運動療法とアウトカム評価に関する研究」. 厚生労働科学研究費補助金　疾病・障害対策研究分野　肝炎等克服緊急対策研究, 2013.
11. Roman E, Garcia-Galceran C, Torrades T, et al. Effects of an Exercise Programme on Functional Capacity, Body Composition and Risk of Falls in Patients with Cirrhosis: A Randomized Clinical Trial. PLoS One 2016;11:e0151652.
12. Zenith L, Meena N, Ramadi A, et al. Eight weeks of exercise training increases aerobic capacity and muscle mass and reduces fatigue in patients with cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol 2014;12:1920-6 e2.
13. Macias-Rodriguez RU, Ilarraza-Lomeli H, Ruiz-Margain A, et al. Changes in Hepatic Venous Pressure Gradient Induced by Physical Exercise in Cirrhosis: Results of a Pilot Randomized Open Clinical Trial. Clin Transl Gastroenterol 2016;7:e180.
14. Kruger C, McNeely ML, Bailey RJ, et al. Home Exercise Training Improves Exercise Capacity in Cirrhosis Patients: Role of Exercise Adherence. Sci Rep 2018;8:99.
15. Lin FP, Visina JM, Bloomer PM, et al. Prehabilitation-Driven Changes in Frailty Metrics Predict Mortality in Patients With Advanced Liver Disease. Am J Gastroenterol 2021;116:2105-2117.
16. Jamali T, Raasikh T, Bustamante G, et al. Outcomes of Exercise Interventions in Patients With Advanced Liver Disease: A Systematic Review of Randomized Clinical Trials. Am J Gastroenterol 2022;117:1614-1620.
17. Ney M, Haykowsky MJ, Vandermeer B, et al. Systematic review: pre- and post-operative prognostic value of cardiopulmonary exercise testing in liver transplant candidates. Aliment Pharmacol Ther 2016;44:796-806.
18. Dang TT, Ebadi M, Abraldes JG, et al. The 6-Minute Walk Test Distance Predicts Mortality in Cirrhosis: A Cohort of 694 Patients Awaiting Liver Transplantation. Liver Transpl 2021;27:1490-1492.
19. Lin FP, Bloomer PM, Grubbs RK, et al. Low Daily Step Count Is Associated With a High Risk of Hospital Admission and Death in Community-Dwelling Patients With Cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol 2022;20:1813-1820 e2.
20. Roman E, Torrades MT, Nadal MJ, et al. Randomized pilot study: effects of an exercise programme and leucine supplementation in patients with cirrhosis. Dig Dis Sci 2014;59:1966-75.
21. Lai JC, Covinsky KE, Dodge JL, et al. Development of a novel frailty index to predict mortality in patients with end-stage liver disease. Hepatology 2017;66:564-574.
22. Lai JC, Covinsky KE, McCulloch CE, et al. The Liver Frailty Index Improves Mortality Prediction of the Subjective Clinician Assessment in Patients With Cirrhosis. Am J Gastroenterol 2018;113:235-242.