一般社団法人 日本肝臓学会

2．肝臓リハをどのように行うべきか？～疾患に応じた介入～

脂肪性肝疾患（NAFLD/NASH）

運動療法は食事療法と並んでNAFLD/NASH治療の根幹をなす。肥満を有するNAFLD患者に対し、1日30～60分の有酸素運動を週3～4回行うことで、脂肪肝の改善がみられる1。NAFLD/NASH診療ガイドライン2020でも運動療法が推奨されているが、運動療法による肝組織像の改善については、今後の検討が必要であるとしている(Evidence Level B, Strength 2) 2,3。米国消化器病学会（AGA）のExpert reviewでは、3-6 METsの中等度の有酸素運動（歩行・ジョギング・水泳など）150～300分／週が推奨されている4。レジスタンス運動（スクワットなど）も脂肪肝を改善しうるが、最近の研究で週3時間以上の歩行は肝関連死を減らすことが示されたため5、AGAのExpert reviewでは有酸素運動を特に推奨している。

Ohらは、肥満を有する日本人のNAFLD患者を対象とした研究から、運動が脂肪肝だけでなく肝硬度も改善させることを示している。NAFLDに対する運動の効果として、筋肉量の維持、へパトカインの産生亢進、酸化ストレスの軽減、クッパー細胞の機能維持など、体重減量に限らない多彩な機序が報告されている6。AGAのExpert reviewでも、BMI<23kg/m2のLean NAFLDに対する有酸素運動が推奨されている7。

ライフスタイルや運動へのモチベーション、心肺機能、筋力や関節可動域などは患者毎に異なるため、患者背景に基づいた運動指導が望ましい。一方、海外では肝臓・消化器・糖尿病専門医の90％以上が運動療法の有用性を認識し、患者に運動を勧めているものの、実際に運動指導を受けた患者は約20％にとどまると報告されている8。様々なガイドラインで推奨されている運動療法をNAFLD/NASHの実臨床に還元していくために、本邦においても継続した運動指導を可能とする医療体制の確立が望まれる。

肝硬変

肝疾患の重症度が悪化するにつれてサルコペニアの割合は増加する。またサルコペニアは肝硬変の予後にかかわる9,10。4つのランダム化比較試験で8～14週間の運動によるサルコペニアの改善効果が報告されている9,10。米国肝臓学会（AASLD）ガイドラインでは有酸素運動とレジスタンス運動の併用が推奨されており、週150～300分の中強度から高強度の運動と週に少なくとも2日の筋力強化を行うことが推奨されている11。運動能力の低下とピーク酸素消費量の減少は生存率の低下と移植後の予後不良と関連している。そのため、欧州肝臓学会（EASL）ガイドラインはレジスタンス運動と持久運動を組み合わせることで運動能力とピーク酸素消費量とを維持することが適切かつ有益な対策であると述べている12。現状ではChild-Pugh C肝硬変患者に対する運動療法については推奨できるエビデンスはないが9,10、移植対象患者に対する運動療法は安全と報告されており13、“A North American Expert Opinion Statement on Sarcopenia in Liver Transplantation”では運動療法を行うことが推奨されている14。一方で、移植対象の幅が広い海外における肝移植候補者とその介護者を対象とした調査で、「担当医が運動を奨励している」と回答したのがわずか60％だったという調査結果があり11、患者のみならず医療従事者は慢性肝炎・肝硬変に合併するサルコペニアに対する進展阻止、改善対策として運動療法が重要であることをしっかりと認識する必要がある。

また、肝硬変患者では分岐鎖アミノ酸（BCAA）であるL-ロイシンの減少とそれに伴うタンパク質合成の障害がサルコペニアの進行に関わり11、サルコペニアを有する肝硬変患者においてBCAA投与群の方が非投与群よりも予後が良好である9,10。運動療法とBCAAの併用療法による肝臓リハがサルコペニアを改善することが既に複数報告され、日本肝臓学会（JSH）ガイドラインは肝疾患患者におけるサルコペニア評価と肝臓リハ（運動・栄養療法）を推奨している9,10。また、BCAAの他にL-カルニチンやビタミンD投与がサルコペニアの改善につながることが報告されている。このように肝硬変の合併症に対する様々な栄養療法がサルコペニア進展阻止や改善に有効であることが示唆されている。

肝癌

肝癌の多くは慢性肝疾患を発症母地としており、肝癌患者は高頻度にサルコペニアを合併している。また、サルコペニアは肝癌に対する治療効果や患者予後に悪影響を及ぼすことから、肝臓リハは肝癌患者において重要なプログラムである15,16。

これまでに、肝切除術を受けた肝癌患者を対象としたランダム化比較試験にて、術前・術後の運動・栄養療法併用群は栄養療法単独群と比較して、術後6ヶ月後の無酸素性代謝閾値と最高酸素摂取量を改善することが示されている17（運動プロトコール：360分/週：①ストレッチング［3分］、②無酸素性代謝閾値でのウォーキング［30分］、③ターゲット・ストレッチング［20分］、④クールダウンストレッチング［5分］）。

American College of Sports Medicineのガイドラインを参考に、4種類の運動からなる肝癌患者に対するリハビリテーションプログラムが考案されている18（2.5-4.0 METs/20 min/日：①ストレッチング［3分］、②下肢筋力トレーニング［5分］、③バランストレーニング［4分］、④有酸素運動［8分］）。肝癌治療目的に入院した患者を対象とした観察研究において、上記の運動療法に関連する転倒・転落・骨折や肝機能悪化などの有害事象はなく、骨格筋量の増加と身体的フレイルの改善がみられたと報告されている18-20。また、上記の運動療法にBCAAを併用することにより筋萎縮が抑制されることも示されている18。さらに、肝動脈化学塞栓療法（TACE）治療患者の予後が上記の運動療法で改善していた21。

近年、血管新生阻害剤や免疫チェックポイント阻害剤の登場により、肝癌治療は大きく進歩した。これらの治療では薬剤起因性のサルコペニアを惹起されることも明らかになりつつあり22,23、BCAAを含む栄養療法や定期的な運動療法（有害事象が十分にコントロールされている場合）が予後を改善することが報告されている24,25。以上より、肝癌の治療全般において運動・栄養療法はサルコペニアの予防だけでなく、予後改善のためにも重要である。

文献

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